北京儿童医院拒学门诊介绍。受访者供图
某患者的挂号记录。受访者供图
10月15日，北京儿童医院拒学门诊诊室。受访者供图
在北京儿童医院的“拒学门诊”，医生们听过各种各样不愿上学的理由。有的孩子一进校门就四肢僵硬、心跳加快、头冒冷汗，但这些症状一出校门就“瞬间好了”；有的孩子总在考试前头晕、头疼……
带着孩子跑遍了内外科室、从头到脚都没查出问题的家长们，最终来到了这里。许多家长一进门就问：“是他在撒谎，还是一种不真实的感觉？”医生们一遍遍解释，孩子们的感受是真实存在的，只不过诱因是情绪。
复旦大学附属儿科医院精神心理科连续几个月的月门诊量超过4200人次，9月开学以来，情绪问题导致的“厌学拒学”患儿有所增加。10月8日，上海儿童医学中心心理卫生团队与上海交通大学心理学院联合设立的“空间与数学学习困难门诊”开诊，每周二服务学习数学、物理、化学等感到困难的学生。
“整个社会都在关注学习”，复旦大学附属儿科医院精神心理科主任孙锦华告诉记者，“但我们更要关注的是影响学习背后的因素”。
在“拒学门诊”，有的孩子刚请假没几天，有的已经休学一年。有的孩子已经几个星期没去学校，但和家长来门诊时还穿着校服。有的家长陪着孩子，工作日在门外排了4个多小时。“孩子一上不了学，家长上班都上不安心。”北京儿童医院心身医学科副主任医师李瑛说。
拒学“症状”像是一条警戒线，“上学作为基础社会功能保持不住，说明情绪问题到了一定的程度”，李瑛说，“上学是推动孩子康复的手段，而不是最终目的”。
“做出不去上学的决定前，孩子往往经历了非常漫长的、痛苦的挣扎”
在“拒学门诊”中，李瑛见过许多剑拔弩张的时刻。有家长的音量伴随孩子的沉默不断升高，有孩子曾在父母硬拖他上学时报警。
一次门诊中，一对母女就一星期上几天学僵持不下。母亲说上5天，女儿说上1天，谁也不妥协。“如果要休学，干脆回老家”，她转过脸问孩子，“不想上学的原因到底是什么？”
孩子低着头呢喃，“我说不清楚”。“就是因为你说不清楚，我才没办法和老师请假”，母亲的语气变得急促，“现在是说只上1天，我现在要是妥协了，之后岂不是1天都不愿意去？”
修复亲子沟通的桥梁并不容易，医生们见过问诊一半摔门离去的孩子。还有的家长骗孩子说是来看消化科，结果孩子在做心理测试时跑掉。还有很多家长没能带孩子来，“孩子说我没病”，医生只能借家长的转述诊断。
在门诊，家长们迫不及待地提出要求，“她想去的地方也去了，对学习也没什么帮助啊？我答应她的我做到，她答应我的是不是也该做到？”一位母亲难以掩饰自己的不满。
“你答应是因为你爱她”，医生回答。面对孩子抗拒上学的现状，家长常说“接受不了”，而医生常提醒“现在她做不到”。
“做出不去上学的决定前，孩子往往经历了非常漫长的、痛苦的挣扎”，复旦大学附属儿科医院精神心理科医生李瑜说。医生们见过许多一言不发的孩子，手腕上有新鲜的划痕，或者指甲掐出的红印。李瑛一遍又一遍和家长解释，孩子需要足够的休息来蓄积心理能量，“你要是一下子把他推出去，他就会彻底缩回来”。
李瑜认为，如果孩子在学校难以承受学业压力、反复出现自伤行为，适当的休息和调整有助于恢复上学的功能。
只有走过这条路的孩子才知道，父母的理解有多重要。叶芸在升入高一后发现自己听课无法集中，很难把字拼成一段话，晚上经常做噩梦，“我是不是个笨蛋”，这是她脑海中的第一反应。
她一开始试图隐瞒自己下滑的成绩，后来查资料猜测是情绪问题，自己偷偷请假到省会城市就诊，确诊了重度抑郁和双向情感障碍。她告诉母亲后，母亲的第一反应是让她“把这个事儿藏起来”“少想一点”“不要跟老师说”。
在门诊，总有家长对眼前孩子的困境重视不够：有人跟医生强调孩子过去的优秀，“21个班，他年级第三”；有人执着于学业规划，自己好不容易把孩子转到市重点，“不上就亏了”；还有的家长已经规划好了下一步，想把孩子转到国际学校，但也要面试笔试，希望医生能帮忙劝劝。有家长认为孩子不去上学的原因是成绩不够好，希望通过补课提升孩子的动力。
探寻“拒学”“厌学”的原因，主要靠细致的问诊，每位患者问诊时长近半小时，医生记录的病例内容细致到“母亲对孩子的关注度”“亲子关系”“早期抚养人”“个性特征”等。问诊的过程也是让家长重新了解孩子的过程。李瑜介绍，通过对孩子学习能力和情绪状态的标准化的评估，让家长对孩子目前情况有更客观的认识后，再来讨论家长对孩子的期待是否合理。
“现在不是考虑学习的时候”，李瑛说。在首诊时，他常常采取“刺破情绪点”的方法，释放家长强装镇定背后的紧张、焦虑和不安。在一次门诊中，一位家长反复强调孩子已经初三，“没时间等”。李瑛直接抛出问题，“躺平10年能接受吗？”“躺平9年呢？”“8年呢？”家长在一次次摇头中流下泪水，最终承认，“确实催孩子催得有点紧”。
焦虑的家长有人犯了高血压，有人查出了甲状腺囊肿，有人上午给孩子看病、下午给自己看病。安抚家长成为治疗的第一步，虽然都是为了复学而来，李瑛强调，“上学不是重点”，孩子的身心康复才是主要目标，“当孩子有能量应对外界的挑战，自然而然就会回到学校”。
李瑛认为，从另一个角度来看，拒学也是一种生命力的体现，“是对外界过度压力的对抗，但同时会牺牲一部分学业成绩，需要在其中寻找平衡”。有时候孩子已经非常痛苦，但觉得“不去对不起父母”，他也会劝孩子“别逼自己”，先把情绪调整好。
实际上，常常被忽略的是孩子长期被压抑的情绪
在门诊中，家长们问得最多的问题是，“为什么人家孩子不这样？”
压垮每个孩子的“最后一根稻草”各不相同，可能是和老师的一次争吵，一场没发挥好的考试，父母长期无法接通的电话，或者早上6点多的晨跑和晚上9点才结束的自习。实际上，常常被忽略的是孩子长期被压抑的情绪。
曾经一个五年级的孩子带来一个名为“讨厌上学图”的饼状图，内容包括“怕忘带东西”“怕出错”“讨厌一些课”“不自由”“高失（高期待和失望）”等。曾有初一学生向医生哭诉升学的压力陡增，“每天上学把我的精力都耗尽了，回家躺在床上被子都不愿意掀开”。
李瑛认为，拒学是多种因素综合作用的结果。他总结为三方面，首先是个性特征，例如敏感、早熟等；其次是家庭因素，例如亲子关系、隔代养育冲突等；最后是学校因素，例如学习压力、人际关系等。
但在来门诊前，许多家长习惯把矛头对准网络。为了让孩子的目光从屏幕上移开，有家长到睡觉的时间就断网，有家长已经砸了五六个iPad。李瑛认为单凭网络很难构成拒学的原因。“从某种意义上讲，手机像是孩子新的爸爸妈妈”，李瑛说，“他们从手机中能获得无条件的反馈，不像父母有价值评判。”
这种沉迷反而折射出父母陪伴的缺位，李瑛把父母和网络的“战争”比作“争夺控制权”，“最好的方式是替代，替换掉手机，家长应当思考怎么能让自己变得有趣，让孩子和你待在一起更舒服。”李瑛经常会让家长填写行为观察记录表，把孩子上午、下午和晚上做的事记录下来，不仅是为了分析孩子的行为模式，更是让家长增加对孩子的了解。
医生了解到，有不少孩子自己在老家上学、父母在北京工作，有的上寄宿初中，一个月回一次家，学业压力大、和家长打电话都没时间，医生建议改为走读。有家长常年出差，孩子已经休学1年，父母甚至掌握不了孩子行踪，医生的建议是“搭进去一个人”，“走进孩子的世界，把他带出来”。
叶芸家中有3个孩子，她在家中排行老二，她的父母常年在外做生意，初中时父母离婚。她从小就被父母告知，“哭解决不了任何问题”“要坚强一点”。“大人总希望小孩像成年人一样处理好自己的情绪，但是大人很多时候都处理不好自己的情绪。”
高二下学期，她告诉父母休学的决定时，父母都选择“逃避”，离校单是父亲的朋友帮忙签的，手续是爷爷奶奶办的。一开始，他们总会有意无意催促她提前复学，直到她出现自伤行为、每天只能吃下半个馒头，母亲推掉工作、每天在家陪她，只是希望她能多吃一口饭。
回忆这段经历时，叶芸总提到“拆屋效应”，只有在事情发展得更严重后，家长才会意识到要满足孩子基本的情感需求，“如果开一个天窗就能解决，不要给孩子拆掉屋顶的机会”。李瑛认为，被压抑的情绪会在家庭内部流动，他见过有的孩子通过肚子疼中断父母的争吵。
在复学之路上，只有家庭能给孩子提供最重要的支持，“每个家庭的成长周期不一样，医院只能提供一个宣泄和突破的窗口”。
对于许多家庭来说，让家长意识到自己的问题并不容易。女儿上初中前，王义勇和妻子“一路鸡娃走过来”，早早买好学区房、一门课给女儿报两个辅导班。女儿也是成绩优异的“乖乖女”，顺利升入北京市海淀区的重点中学后，先是经常失眠，然后开始因作业写不完就哭闹，最后一说上学就浑身难受。
他们四处寻访，做心理咨询，和儿童教育专家学习理论，才慢慢学会反思家庭系统的问题：夫妻关系有待改善，妈妈对爸爸积攒了许多不满，最后体现在对孩子的控制欲上。当他们逐渐“学会闭嘴”，对孩子“无条件接纳”、保持尊重但不娇纵，慢慢孩子从锁门在卧室里打游戏，到逐渐愿意在客厅打游戏，并且愿意下楼和父母散步。
王义勇在过程中认识了不少情况相似的家长，建立了北京的互助交流群，定期举办线下沙龙分享经验。有一位家长曾分享自己的“至暗时刻”，那时孩子已经出现自残、自伤行为，他带孩子去迪士尼乐园的时候定制了一个3D形象，想着万一孩子出了意外，“也是个念想”。
“家庭内部充斥矛盾和仇恨的时候，这些内耗、纠结、斗争，本质也是爱”，李瑛说。王义勇和家长们发现，随着时间推移，他们的目标已经不是让孩子恢复上学，而是“让孩子有独立获得幸福的能力”。如果孩子不想上学、想尝试工作，他们认为只要不啃老，也都支持。
“让孩子找到自己的节奏”
李瑛的同事胡娜发现，“拒学门诊”的很多孩子情绪问题不到用药指征，早期通过减轻压力、心理疏导、优化教养方式等手段，就能够改善情绪问题。
曾经有抑郁症患儿告诉她，一年前自己就让家长来医院，但家长觉得是孩子“想太多”。“拒学门诊”的设立有助于消除家长的病耻感，鼓励他们提前进行筛查。
李瑛见过很多情绪问题经过药物治疗有所好转，但还是难以回到学校的孩子，“拒学时间越长，越难回到学校”。考虑到社会功能的恢复，医生也会建议家长推动孩子迈出第一步，“而不是无止境的等待”。
李瑛建议，家长也不要陷入过度反思，比如从孩子出生前开始追溯自己的过错，“行动比停留在反思中更为重要”。他鼓励家长聚焦当下，从一个具体的角度入手，比如增加孩子运动量，每天走3000步就奖励零花钱；同时减少上学天数，和老师沟通作业量，根据孩子情况选择成绩是否张榜、周考月考是否参加，“让孩子找到自己的节奏”。
一些孩子会夸大复学的困难，因此胡娜常常把学习有关的问题细化，比如不上学在家干什么、喜欢的科目是什么、未来关于学习有什么打算、在家学几个小时等，并让家长帮忙和老师协商。
一位不适应重点班学习节奏的初一学生，一开始提出换班，后来担心换班也无法适应，提出直接换学校。胡娜把他的担心一条条列在纸上，未来的可能性在医生的笔下分了好几次岔，“不要把自己的路都堵死，给自己一个机会”。
除此之外，胡娜也会鼓励家长保留兴趣班，或者在孩子休息期间培养孩子的爱好，帮助他们建立和外部世界的链接。曾经有位患者喜欢烘焙，每次来门诊都会给她送蛋糕，家长也接受她未来以此为手段谋生，“不用把时间精力都放在不在行的事儿上”。
家长放下期待后，叶芸的病情有所好转，自己有了复学的打算。休学第二年，她的朋友们已经升入大学，有次聚会，一位朋友说自己学的专业很无聊，“他说很羡慕我，还有机会好好奋斗一把，选一个自己喜欢的学校，想一个喜欢的专业。”
于是她尝试走出家门，每天带着书去图书馆坐着，“混到晚上6点关门”。一开始她经常发呆，但家人会很认真地夸她，“我也想让他们因为我而感到幸福”。她从自己最感兴趣的数学开始，每天看网课、刷题，必须完成任务量才能回家。图书馆关门后，她就去旁边的城市书屋学到晚上9点。为了训练自己的注意力，她把网课开2倍速，“一旦跑神就很快听不懂”。
她的价值感也在一点点恢复，之前休学在家，她不愿意出门，“看到任何一个人工作，哪怕环卫工人扫地，都会觉得人家好棒，我好废物。”尝试学习后，她越来越能自我接纳，“起码能做好一件事”。
“独立获得幸福的能力”
但复学之路并非一帆风顺，医生们强调，对于孩子来说，一些看似简单的目标并不容易实现，家长要有陪伴的耐心。有家长常常抱怨孩子作息颠倒，李瑛解释，这是孩子强迫自己上学的补偿，通过熬夜刺激大脑兴奋。他常常安慰家长：“至少还能玩，先要让他的生命力释放出来，做他想做的事，之后才能说上学的事。”
叶芸在图书馆自学的那几个月，有时仍会胸口疼、全身发麻、止不住地哭，她痛恨无法控制自己的身体，深夜打电话给母亲哭诉：“我已经很努力生活了，也很幸福，你们也没有给我压力，为什么我还是很难受？”她回忆那段时间是靠“硬扛”挺过去的，“不要太当回事，给自己一些治愈的时间”。
胡娜告诉记者，躯体化症状的缓解是一个缓慢过程，“会有一个阶段孩子需要带着稍微不舒服的身体适应环境，如果感觉非常不适，也可以停下休息”。
当孩子在休息一段时间后询问父母，自己是否应该回学校考试时，李瑛建议“把纠结内耗留给孩子”“把决策权交给孩子”“以退为进”。
王义勇和妻子也在学着“把责任还给孩子”，女儿和朋友出去玩把衣服弄湿了，他听说后，第一反应是送一套衣服过去。“不求不助”，他在心里默念，最终还是忍住了。
休整半年多后，王义勇的女儿提出想复学试试，在机构补了一段时间课，也调整好了作息。然而复学第一天，刚过两小时，女儿就给他打电话说想回家。整整一个学期，每天早上女儿都会抱着马桶干呕，吐完自己上学，他们也不会干涉。“要陪伴孩子度过震荡期”，王义勇说，“只要去就行，可以趴着睡觉，可以作业不写，咱们不是为了成绩，是为了能够融入人群、走上社会”。
另一方面，家校配合在复学之路上也起着关键作用。叶芸回忆，自己在班级里适应得较为顺利，老师们并未对她过分关注。她也希望自己能“透明一点”，“不用刻意找我回答问题，偶尔想请假的时候能让我出去透口气”。
也有家庭会在休学或复学时遇到阻碍，医生们见过有的学校怕孩子在学校出事，催着家长休学；有的学校则要求拿着住院单才能办休学；还有的学校要求提供学习能力鉴定才能复学。
孙锦华介绍，医院可以开具请假条和诊断证明，但原则上医院作为医疗机构，诊断证明书不能直接开具“休学”“复学”相关建议，门诊患者请假时长每次最长1个月。
为了帮助孩子复学，面对学校的要求，医生只能写“情绪稳定”“恢复情况良好”“没有自伤行为”“建议提升社会功能”等词汇，但不同学校对此的认可度不同。由于尚未形成统一规范，孙锦华建议加强教育和医疗机构的协同，双方共同完成对学生休学复学的科学评估，或者由独立于医院和学校的第三方鉴定机构操作。
孙锦华介绍，目前复旦大学附属儿科医院开展了绿色通道门诊，与上海市闵行区一些学校开展医教结合试点，当家长或学校老师发现学生可能存在心理健康风险时，经家长同意可协助通过绿色通道就诊评估，心理老师也可以通过跟诊提升对疾病的认知。他认为，如果学校能及时跟进学生的诊疗情况，也会帮助学生减轻休学复学的阻力。
现在王义勇的女儿已经顺利升入初二，偶尔还会“自己卷自己”，熬夜写作业，王义勇和妻子也不会干涉，“相信孩子有自我调整的能力”。他们也不再把时间都用来辅导孩子功课，带孩子上课外班。现在他们晚上出门遛弯儿，周末夫妻俩出去玩，或者组织休学家长的沙龙。他感慨，如果不是孩子，自己也不会改变，“都是必然要走的路”。
而刚刚考上一所二本院校的叶芸认为，“学习是最好拿回自信的方式”。回到学校后，叶芸每天第一个来教室，中午在教室自习、同学帮忙带饭。家长总打电话叮嘱她注意身体，他们只希望她能拿到毕业证。而她憋着一口气，数学成绩从班级倒数第一到班级前十。
她记得自己高考成绩出来的时候，“全家人像是疯了”。直到现在，每当她回忆起那一刻，“那种幸福感让我感觉很有力量”。现在她就读于小学教育专业，“希望我的学生能因为我变得自信”。
经历这番历练，叶芸觉得自己“对很多事情脱敏了”，家里的氛围也转变为“互相夸赞”。每当出现焦虑和不安的情绪，她总会劝自己“已经很棒了”，“把自己当小孩哄”。她总能回想起复学前的无助和迷茫，于是把自己复学的经验发在社交媒体上，很多学生涌入私信和评论区。她一条条回复，印象最深刻的留言是，“谢谢你给我勇气”。
（文中王义勇、叶芸为化名）
