“知行合一”如何“行”
——青少年家庭治疗的实操
自从上个世纪八十年代以来，家庭治疗作为一种心理治疗的方式在国内逐步为人知晓，也开始获得了大家的认可。何谓“家庭治疗”？概括来说就是：从系统的脉络来理解来访家庭面临的问题与症状，用系统的资源来寻求解决问题之道。家庭治疗师总是从人际互动的角度，从场域的角度来看人和理解人。
在实际工作中，在临床上怎么做家庭治疗，尤其是做青少年的家庭治疗。怎么样能够抓住治疗的主线，让解决问题的路步步深入，直至成功？笔者就近年来的临床实践和教学培训中的一些经验体会，加以介绍。
目前在心理治疗界比较一致的看法是，治疗师要有专业的胜任力。从家庭治疗的角度来看，胜任力包括三个部分：所思——必备的理论基础；所见——在现场认识呈现出的人际互动和关系；所行——治疗师做的一些具体工作。一般来说我们能看到的是治疗师的所行。根据它往回溯源，估计治疗师见到了什么，而治疗师的所见背后有他自己的理论根据即所思。在临床工作中，我们希望的是“带着我们的所思，配合我们的所见，从而决定我们的所行。”在知行合一之中，找到真正能够帮助家庭成员的方式方法，达到切实可行的治疗效果。
具体如何“行”呢？目前在国内，翻译国外著名专家的书籍越来越多，我们本土治疗师自己写就的治疗理论和方法的书籍也越来越多，真正达到了汗牛充栋的程度。然而家庭治疗是一个实打实的具体的临床工作，是一门“技艺”，一门需要长期打磨的“手艺”，理论需要跟实践结合起来。
米钮秦等人编写的《家庭与夫妻治疗：案例与分析》把家庭治疗步骤做了一个梳理，作为临床上的操作性理论和手法，也称为四步地图。
例如有一个孩子不上学，治疗师要去了解爸爸妈妈是怎么处理的。爸爸可能说孩子不上学不是什么大问题呀，从小我家也没管过我，我有时候也不去上学，但是读书并没有受影响。妈妈可能说就是你不抓紧，孩子小时候不抓，大了就会岀问题等等。父母的看法不一致，导致了他们两人很难一致地处理孩子不上学的问题。而他们在处理问题时表现出相互指责、互不认可的互动模式，这个模式常常又受个人过去的生活经验对现在的影响，从而父母不能合作成为有效处理问题的伙伴。最后家人都理解是彼此的交流妨碍了彼此有效的执行功能，于是问题被重新定义，也开始有了拓展新选择的可能性。
通过治疗，家庭成员对问题有了重新定义。例如他们会认识到，目前我们孩子岀问题跟我们不能很好地合作、跟他的个人发展、跟我们所处的家庭周期等都有关系。孩子在长大成熟向外发展时，对家庭后方是不是稳定和安全，是会有些担忧的；或者父母随着孩子的长大，还没有改变与孩子相处的方式，这是从家庭周期的角度来看。此外，从三角关系的角度来看呢，例如夫妻有矛盾的时候，孩子常常会卷到里面去，形成一个相互缠绕，等等。通过这些讨论，家人对问题有了新的看法，同时他们也形成新的解决问题的可能性。这个时候，问题就有可能得到解决。这就是四步地图。
米钮秦的华人弟子李维榕教授不断将这个治疗的思路细化，非常实在地修订成目前的六步地图。这个地图是从前面的四步地图来的。不过更加细致而具体化，可操作性越来越强。
家庭治疗六步地图——评估与治疗的方向与途径
● 需要处理的问题是什么？
● 家人是怎样处理的？
● 他们的互动模式如何妨碍了他们的合作？
● 他们的互动模式需要怎样的改变？
● 治疗师如何帮助他们带来改变？
● 有没有达到改变的目的以至于解决了问题？
下面我们仔细来谈谈这个六步地图。
第一步，需要处理的问题是什么？这一步跟其他一些心理治疗方式不太一样，即立刻针对问题开始工作。而不是问“要达到的目标是什么？”，治疗目标指的是对结果的预期，跟现在“需要处理的问题”稍微有点不一样。
第二步，家人是如何去互动处理的？治疗师非常具体地去了解处理问题时家人做了什么，他们是如何做的。举个例子，家里有个孩子不去上学。家庭来治疗后，孩子说我们家就是因为我爸爸不作为，我妈妈太控制，所以才会出问题。听起来孩子很有所谓关系的思考。但是治疗师知道，仅有这样概括性的结论是不够的。他会继续跟家人讨论到底是怎么回事呢，什么样的不作为，什么是太控制等等。请孩子谈谈，爸爸讲讲、妈妈也讲讲，尤其是让他们彼此互相讲讲。这样治疗师可以观察到家人、通常是父母他们是如何具体地处理“不上学”这个问题的，他们的处理是否表现出某种反复出现的样貌，或者称为模式。
第三步，他们的互动模式如何妨碍了彼此的合作？
治疗师观察到了家庭里父母的互动模式后，需要让他们自己也看到和认可。模式并不复杂，不过“彼此对抗”或者“一追一逃”等几个。在交谈中，治疗师跟家人一起探讨，让家人发现问题处理不成功，常常是因为他们互动的模式妨碍了彼此的合作，就像俗话说是猪队友而不是神队友一样。成为猪队友是因为父母各自坚持己见，彼此不能成功合作调整互动的方式，被卡住了。
第四步，互动模式需要怎么样的改变？比如说，家人都同意妈妈太控制了，都同意爸爸太不作为了，而且彼此互不认同对方的考虑和做法。那他们可以怎么样去改变呢？一般来说治疗师会在现场，请爸爸妈妈当场对话交流（所谓活现）。例如：爸爸你说你要改变不作为，现在请你直接而具体地跟孩子妈妈说……治疗师对妈妈说：你准备怎么办？你认为爸爸讲得还可以吗？他能做得到吗？如果他做不到你怎么帮他？如果他做到了，你又会怎样让他知道你体会到他做到了？治疗师在现场就是这样非常具体地跟他们探讨要怎么样来改变，尤其是改变彼此的互动模式。
第五步，治疗师如何帮助他们带来改变？在这一步最重要的是治疗师的敏感性，要挖掘新的交流方式，及时停止无效的互动行为。例如李维榕教授曾经提到治疗室中的“魔法椅”，就是治疗室里的双人沙发。她会说“你们两口子意见不一致时，就会越讲越差甚至吵起来。但是你们坐在这个沙发上，就要好好讲话。你们现在开始讲，我来帮你们。”这么做其实是要听他们的对话，听什么呢？第一谈的是什么；第二她们是怎么谈的；第三是当下的语境，是不是一个适合谈这个话题的场所，和讨论这个问题的时候。治疗师在此是可以有所作为的，帮他们去调校，像调音师一样。例如你这么说，她那么说，你这么说，她那么说。“嘿，我来帮你调一调，你这样跟他说试试看，然后再调整”。治疗师在现场是真正地、切身地、投入地跟来访的家人一起摸爬滚打，帮他们改变交流或者互动的模式。只有他们确实感觉到“哎，当我这样讲话的时候,好像我得到的反馈真的跟以前不一样了”，或者说“我以前怎么就没有这样跟我老婆谈话的呢”。如果是这样的话，每一次治疗都会带来一些新的思考或者新的经验，这就是治疗在深入的标志。
第六步，有没有达到改变的目的以至于解决了问题？
这是结束治疗的阶段。最后我们还要回到起初第一步家人带来的问题上，以效果来做结论：家庭带来的问题到底解决了没有？例如家里孩子不去上学，通过这—系列的改变步骤，他的孩子是不是去上学了？家庭治疗不来虚的，就是要解决实际问题。你带来的是需要处理的问题，最后就要以是不是解决了这个问题来判断治疗的效果。
以上就是所谓六步地图。我们目前的临床工作，就是根据这个类似于操作手册样的地图来执行。我们也按照这个来训练家庭治疗师，希望找到一条切实可行的学习这门技艺的路。
最后小结一下如何做家庭治疗。首先治疗师心里要有一条主线，即刚刚介绍的六步地图。在具体工作中要清楚地记住来访者根据主线所讲的具体内容。这个具体内容是要能够加深对关系理解的对话。对话要非常直接，而且有助于探索。有一句俗话说:我们提问不是要来访者答的，是要来访者想的。探索要集中在当下。比如有孩子说：我就是因为小学的时候受到校园霸凌，所以后来一直情绪不好，一直对学习提不起兴趣。这样的话就不是在当下。治疗师可以说：“好，那过去的事情我们没法改变，现在我们怎么办？”最后就是治疗师的话要少而讲究。治疗师如果大段大段地讲话，一般都是为了表达自己的想法，而不是让来访家庭成员参与其中。
上面简要介绍了家庭治疗的六步地图，“知易行难”，但是再难也有方向和着力处，那就是集中精力，持之以恒地投身于刻意练习和打磨之中，让我们一起来努力。
作者介绍：
陈向一，华中科技大学深圳协和医院精神科原主任。医学硕士、哲学博士，教授，主任医师。中国心理学会临床与咨询心理学注册系统首批注册督导师；中国心理卫生协会首批注册督导师；深圳市社会心理服务协会副会长。1994年赴美国芝加哥伊州大学医学院、哈佛大学医学院进修夫妻与家庭治疗，并作为访问学者在美国麻省精神卫生中心进行临床研究。1982年开始从事精神医学工作，1989年开始心理治疗和心理咨询（家庭治疗），撰写发表多篇专业论文。
（中国网心理中国特约《心理与健康》杂志供稿 网址：http://psy.china.com.cn/）
